Délire aigu

Sémiologie

Idées délirantes

• altération du contenu de la pensée et une perte du contact avec la réalité,
• « évidence interne » qui peut paraître plausible, généralement pas partagée par le groupe socioculturel du sujet,
• aigu < 6 mois (chronique ≥ 6 mois).
• Facteurs déclenchants éventuels : toxiques, traumatismes…
• Mécanisme(s) :  illusions  : interprétation fausse d'une sensation réellement perçue ; interprétation : explication fausse d'une réalité ; intuition : idée fausse admise comme vraie ;  hallucinations  : perceptions sans objet réel : psychosensorielles : auditive, visuelle (souvent organique), olfactive, gustative, tactile, cénesthésique (sensation interne), psychomotrices : gestes ou paroles imposés, psychiques : voix intérieure, vol de la pensée,  automatisme mental  : forme d'hallucinations psychiques avec perte du contrôle de la pensée : – écho, vol, ou devinement de la pensée, – commentaire ou commandement des actes (  syndrome d'influence ).
• Thème(s) :  dépersonnalisation  : détachement de soi-même avec perception de son corps ou de son esprit à distance ;  déréalisation  : perception du monde comme irréel ; érotomanie : conviction d'être aimé ; grandeur,  mégalomanie  : conviction d'être important ou d'avoir une origine, des capacités ou un destin exceptionnels ; hypocondriaque : conviction de dysfonctionnements corporels ; influence : conviction de pensées, actes ou paroles imposés ; jalousie : conviction d'être trompé ; mystique : conviction de nature divine ; persécution : conviction qu'on veut lui nuire ; référence : conviction d'être l'objet des propos ou de l'intérêt d'autrui ; revendication : conviction de droits.
• Systématisation : organisation ; cohérence : peu de thèmes, enchaînements « logiques ».
• Extension : en secteur : limitation à un domaine ; en réseau : diffusion à plusieurs domaines.
• Degré d'adhésion : absence ou présence d'une critique du délire.
• Retentissement affectif .
• Signes associés : troubles psychiatriques : troubles de la personnalité, signes dissociatifs, dépression ; troubles organiques : fièvre, confusion, troubles neurologiques.

Étiologie

Chez une personne âgée

En premier lieu, éliminer une cause non-psychiatrique :

• intoxication ou sevrage à des substances psychoactives
• iatrogénie médicamenteuse : benzodiazépines (syndrome confusionnel à l’instauration ou au sevrage brutal), antidépresseurs (confusion, syndrome sérotoninergique, virage (hypo)maniaque), corticoïdes, agonistes dopaminergiques, anticholinergiques, antipaludéens, isoniazide, interféron, etc,
• trouble hydro-électrolytique (dysnatrémie, hypercalcémie), pathologie endocrinienne (hyperthyroïdie) ou métabolique (hypoglycémie),
• pathologie neurologique (AVC, hématome sous-dural ou extra-dural, crise convulsive, tumeur, démence débutante),
• infection (urinaire, pulmonaire…),
• globe vésical ou fécalome,
• intoxication au monoxyde d’azote,
• pathologie cardiovasculaire (embolie pulmonaire, infarctus du myocarde).

Secondairement, envisager un diagnostic de trouble psychiatrique.

Chez un adulte jeune sans antécédents

En premier lieu, éliminer une pathologie non-psychiatrique :

• intoxication aiguë ou sevrage à des substances psychoactives,
• iatrogénie médicamenteuse : antidépresseurs et corticoïdes ++, effets paradoxaux des benzodiazépines, antipaludéens (notamment méfloquine),
• pathologie métabolique (hypoglycémie) ou endocrinienne (hyperthyroïdie),
• pathologie infectieuse (méningo-encéphalite herpétique, neuropaludisme),
• pathologie neurologique non infectieuse (crise convulsive, AVC hémorragique...)
• intoxication au monoxyde d’azote,
• embolie pulmonaire, etc.

Secondairement, envisager un diagnostic de trouble psychiatrique.

Étiologies psychiatriques :

En présence de symptômes thymiques associés :

• épisode maniaque ou mixte avec caractéristiques psychotiques dans le cadre d’un trouble bipolaire ou d’un virage de l’ humeur  induit par l’initiation d’un traitement antidépresseur,

Les symptômes orientant vers ce diagnostic sont la présence d'une accélération (excitation psychomotrice, logorrhée), d'une diminution du besoin de sommeil.

• épisode dépressif caractérisé avec caractéristiques psychotiques :  idées délirantes  congruentes à l’ humeur  (thème de culpabilité, de ruine, ou d’hypochondrie).

Les symptômes orientant vers ce diagnostic sont le ralentissement psychomoteur, l'anhédonie.

En présence d’autres symptômes psychotiques associés (hallucinations, désorganisation) :

• trouble psychotique bref,
• schizophrénie, trouble délirant persistant,
• troubles du post-partum avec caractéristiques psychotiques.

Évaluation

Examen clinique complet dont examen neurologique.

• NFS, VS, CRP, glycémie, Ca, Na, K, créatinine, TSH .
• ± Dosage de vitamine B12 .
• ± Recherche de toxiques dans les urines.
• ECG
• ± EEG et scanner cérébral suivant la clinique.

Conduite à tenir

Une délire aigu est une urgence médicale pour recherche de l'étiologie et traitement symptomatique

Mise en sécurité du patient :

• Objectifs : éviter les actes auto- ou hétéro-agressifs,
• Tentative de dialogue : dédramatisation,
• Contention physique : si nécessaire (à éviter),
• Calmer et sécuriser le patient (fenêtre fermée, absence d'objet dangereux),
• Appel de la police : si violence et/ou armes.

Traitement anxiolytique voire sédatif :

• benzodiazépines à demi-vie courte (Alprazolam per os et sublinguale avec effet rapide, Lorazépam per os ou Oxazépam per os pour les personnes âgés, femmes enceintes ou allaitantes ou insuffisance hépatique),
• Hydroxyzine per os (notamment les mineurs en première intention),
• Antipsychotiques à visée sédative (Cyamémazine per os, , Loxapine per os (si QT allongé), Risperdal per os ou Tiapridal per os chez sujet agé).
• En cas de refus per os, Rivotril IM, Cyamémazine IM ou Loxapine IM

Si  agitation  sévère : possibilité de potentialiser les traitements : benzodiazépine + antipsychotique (tercian)

Si contention physique : Sédation chimique systématique, per os ou IM si refus per os.

• En cas de refus per os, Rivotril IM, Cyamémazine IM ou Loxapine IM

Traitement étiologique selon la cause du délire.