Traitements non médicamenteux
Dernière modification : 18.12.2024
Pour être reconnue comme « psychothérapie », une méthode d’intervention psychologique être fondée sur une théorie scientifique reconnue, reposer sur des indications clairement établies, avoir une technique codifiée, avoir ses effets (favorables et défavorables) qui peuvent être évalués, être pratiquée par des intervenants formés et compétents.
Psychothérapie de soutien
Principes théoriques :
- Théorie composite qui emprunte à la théorie analytique et cognitivo-comportementale, à l’expérience humaine et professionnelle, et à l’utilisation des ressources relationnelles.
- Accompagnement et aide du patient à faire face à une situation de vie difficile et stressante (annonce d’une maladie grave, survenue d’un traumatisme, deuil , anxiété réactionnelle).
- Accompagnement dans des pathologies psychiatriques en complément d’autres approches thérapeutiques.
Objectifs :
- Faciliter l’expression d’émotions douloureuses.
- Favoriser les stratégies d’ajustement du patient face à une situation de stress .
- Donner de l’espoir.
- Améliorer l’ estime de soi et le sentiment d’efficacité personnelle.
Modalités pratiques :
- Repérer et structurer la demande du patient.
- Écouter de façon attentive, empathique, compréhensive, validant les ressentis en nommant, clarifiant le contenu des représentations et des émotions.
- Dépister les résistances.
- Soutenir et renforcer le sentiment de liberté et d’efficacité personnelle en réassurant, encourageant, valorisant, conseillant.
Indications
- Toutes les pathologies médicales psychiatriques et non-psychiatriques.
Thérapies cognitivo-comportementales
Principes théoriques :
- Le postulat de base suggère que les comportements et cognitions inadaptés seraient la résultante d'apprentissages liés à des expériences antérieures.
- Il peut s'agir de pensées erronées (dites automatiques), de symptômes comme l'évitement d'une situation anxiogène ou de troubles constitués (comme une phobie ou un trouble panique).
- Par l'apprentissage et le conditionnement, la réponse à un stimulus peut être modifiée.
Objectifs :
- La thérapie vise à remplacer le comportement inadapté par un comportement plus adapté.
- On repère les situations ou les comportements à problèmes, les pensées qui s'y relient, les émotions qui surgissent, puis on tente de réfléchir à des stratégies alternatives pour les pensées et les émotions.
Modalités pratiques :
- Les TCC appartiennent aux thérapies brèves.
- Les objectifs sont définis avec le patient après avoir circonscrit la problématique, et une évaluation objective et partagée de l'efficacité (à l'aide de questionnaires) lui est proposée.
- Méthode comportementale : désensibilisation par confrontation au stimulus anxiogène (en imagination ou in vivo, graduée ou non).
- Méthode cognitive : identification et remises en question des pensées automatiques et des schémas cognitifs, étude des biais de raisonnement, affirmation de soi, développement de compétences sociales.
- Méthode émotionnelle : acceptation et engagement dans des changements en accord avec ses valeurs, technique de tolérance à la détresse & de gestion des émotions, méditation de pleine conscience
Indications :
- Tous les troubles psychiatriques
- Seule dans les troubles légers à modérés.
- En association à des traitements médicamenteux dans les troubles sévères (y compris la schizophrénie).
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EMDR (Eyes Movement Desensitization and Reprocessing – Désensibilisation et reprogrammation par les mouvements oculaires)
L'EMDR est une thérapie essentiellement indiquée dans le trouble stress post-traumatique.
Elle est basée sur la verbalisation de souvenirs traumatiques lors de la réalisation de mouvements oculaires guidés par le thérapeute, afin de diminuer leur valence émotionnelle.
Thérapie systémique familiale (ou de couple)
Principes théoriques :
La thérapie systémique envisage la famille (ou le couple) comme un système dynamique où les membres sont en perpétuelle interaction. Les symptômes d’un des sujets du système (le « patient-désigné ») sont inclus dans cette dynamique et n’appartiennent pas qu’au patient. Ils relatent un dysfonctionnement communicationnel ou interrelationnel du système.
Objectifs :
- Étudier ce qui fonde la famille, ses règles, ses mythes, ses transactions, son équilibre et sa flexibilité face au changement.
- Réduire les symptômes chez le patient désigné en prenant en charge l’ensemble du système dans lequel il évolue (la famille).
Le thérapeute procède par étapes :
- Il crée une bonne alliance thérapeutique avec le patient-désigné.
- Il s’imprègne de la culture familiale pour enclencher le processus thérapeutique ; c'est l'affiliation (« joining »).
- Il analyse les comportements de la famille et leurs significations ; il en propose une redéfinition et leur donne une connotation positive.
- Il recherche des différences entre les membres de la famille et modifie « les étiquettes » attribuant à chacun un rôle figé ; c'est le questionnement circulaire.
- Il peut s'appuyer sur un génogramme familial, support écrit pour représenter les relations entre les différents membres de la famille et connaître les positions de chacun par rapport à l’histoire de la famille et celle des générations passées.
- Enfin, il prescrit des tâches à chacun des membres du système.
Le cadre de l’entretien familial est formalisé. Il comporte :
- A minima un thérapeute et un observateur qui repère les mouvements et les séquences de l’entretien.
- Un enregistrement audio et vidéo de l’entretien qui permet l’analyse par le thérapeute après coup, le décryptage des fonctionnements inter-relationnels.
- Il peut exister un bureau avec deux salles séparées par un miroir sans teint. La famille et le thérapeute sont dans la première, le co-thérapeute dans la seconde.
Les indications sont :
- Les troubles psychiatriques en lien avec des facteurs de risques et de maintien en rapport avec des facteurs de stress reliés aux interactions familiales.
- Les troubles du comportement alimentaire (anorexie notamment), les addictions, la schizophrénie, le trouble déficit attentionnel avec ou sans hyperactivité, les troubles des conduites.
Mesures d'hygiène de vie
La morbi-mortalité des personnes souffrant de troubles psychiatriques est plus élevée qu'en population générale et concerne toutes les catégories de troubles.
Outre le risque accru de décès par suicide, les maladies cardiovasculaires et les cancers sont des causes fréquentes de morbimortalité en psychiatrie.
Il est donc essentiel de prévenir ce risque par des mesures appropriées.
Les mesures d'hygiène de vie en psychiatrie sont importantes à rappeler aux patients et à soutenir.
En effet, une bonne santé mentale passe par des mesures :
- D'arrêt ou de réduction des prises de toxiques tels que le tabac, l'alcool,
- De réduction de la consommation de stimulants (café, thé, boissons gazeuses ou énergisantes, chocolat),
- D'hygiène alimentaire et nutritionnelle (et notamment le régime méditerranéen, les oméga 3)
- D'hygiène dentaire,
- D'hygiène de sommeil,
- D'activité physique,
- D'entretien de la qualité de vie sociale, professionnelle et relationnelle,
- De gestion du stress.
Gestion du stress
La gestion du stress est une méthode d’information et d’accompagnement psychologique qui trouve de nombreuses applications dans le monde de la santé, de la psychologie et du travail (Légeron, 1993 ; André, 1997).
Objectifs :
Elle vise à la fois à agir et à interagir sur l’environnement mais aussi à changer le regard et la perception « stressante et anxieuse » des événements extérieurs
- Aider à résoudre les difficultés et les problèmes de vie
- Aider à faire face aux événements stressants de la vie
- Modifier la perception et les systèmes de pensées négatifs sur le monde et soi-même
- Contrôler les réactions émotionnelles par une meilleure maîtrise physique
- Développer des attitudes et des comportements mieux appropriés
Modalités :
- Intervention limitée dans le temps (généralement quelques mois)
- Individuelle, en groupe ou dans le cadre de la psychoéducation
- Inclut différentes techniques basées sur les thérapies cognitives et comportementales comme la relaxation (contrôle respiratoire, relaxation musculaire, biofeedback, méditation, visualisation...), la restructuration cognitive, la résolution de problèmes, l’affirmation de soi, etc.
- Voir aussi les mesures d'hygiène de vie (activité physique, sommeil, alimentation) qui sont étroitement liées au stress .
Entretien motivationnel
L’entretien motivationnel est une technique d'entretien guidé centré sur le patient pour l’encourager à changer de comportement en l’aidant à explorer et à résoudre son ambivalence face au changement (Miller et Rollnick 1991).
Cette méthode est largement utilisée en addictologie. Elle peut s'étendre et s'appliquer à d'autres thématiques : diabète, nutrition, perte de poids, adhésion thérapeutique, pratiques sexuelles à moindre risque, etc.
Objectifs :
- Aider au changement lorsque celui ci a trait à la motivation
- Résoudre l’ ambivalence
Méthode :
- Elle se base sur 4 points principaux : l'écoute, l'empathie, l'accord et le partenariat.
- Le clinicien crée ou amplifie, dans la manière de voir du patient, une divergence entre son comportement actuel et ses valeurs de références ou ses objectifs plus généraux
- Le clinicien doit tenir compte des freins et des soutiens du patient à la motivation au changement .
- Quelques exemples de freins : la stigmatisation, l'absence d'autonomie décisionnelle, le manque d'informations sur la maladie, l'absence de plaisir anticipé, les traumatismes, les troubles cognitifs, la pression de l'environnement…
Luminothérapie
La luminothérapie ou photothérapie est un traitement médical utilisé dans la prise en charge des troubles du rythme circadien et de la dépression saisonnière, ainsi que dans d'autres pathologies (dépression non-saisonnière). Elle consiste à exposer les yeux du patient à une lumière d'intensité et de spectre lumineux spécifique proche de la lumière solaire.
Indications :
La luminothérapie (ou photothérapie ) est le traitement de première intention du trouble affectif saisonnier (c'est à dite un trouble de l' humeur qui apparait aux changements saisonniers) dont l’efficacité a été démontrée dans plusieurs études.
Mode d'action :
- Allongement de la photopériode (définie comme la phase éclairée d’un cycle jour-nuit)
- Suppression de la sécrétion de mélatonine (qui pourrait avoir un effet dépressogène).
- L’action antidépressive de la luminothérapie adviendrait via les systèmes sérotoninergiques et catécholaminergiques, mais aussi via une action sur les rythmes circadiens par une avance de phase lors d’une exposition matinale à la luminothérapie.
Modalités :
- L’intensité de la lumière utilisée est fonction de la durée d’exposition (ex. 30 minutes à 10 000 lux).
- La lampe de luminothérapie doit être située à 30 cm de l’individu et à hauteur des yeux.
- Une exposition précoce le matin est plus efficace.
- La réponse thérapeutique à la luminothérapie est en général rapide en 1 à 2 semaines.
- L’utilisation est quotidienne et le traitement doit comporter au minimum 4 jours d’exposition à au moins 3000 lux en 1 heure (ou 1500 lux en 2 heures)
Effets indésirables :
La luminothérapie, comme les antidépresseurs, peut induire des virages maniaques chez les sujets avec un trouble bipolaire. Pour autant, celle ci n'est pas contre-indiquée. Il existe des stratégies pour éviter cet effet (couverture thymorégulatrice, décalage de l'horaire d'exposition).
Les principaux effets secondaires de la luminothérapie sont :
- des céphalées
- une fatigue oculaire
- des nausées
- une agitation
Par ailleurs, il ne semble pas exister de toxicité rétinienne liée à la luminothérapie.
La luminothérapie peut précipiter ou aggraver des idées suicidaires de manière sporadique, mais semble présenter un effet protecteur anti-suicidaire chez la majorité des patients.
Électroconvulsivothérapie (ECT)
L’électroconvulsivothérapie (ECT), anciennement appelée sismothérapie est une technique d'électrostimulation thérapeutique réalisée sous anesthésie générale, consistant à délivrer un courant électrique d'intensité variable sur le cuir chevelu dans le but de déclencher une crise d'épilepsie contrôlée et de bonne qualité.
Les indications en psychiatrie sont :
- Les troubles de l' humeur : syndrome dépressif et maniaque, en cas d'urgence vitale, d'échec ou d'intolérance aux traitements médicamenteux.
- La schizophrénie résistante aux traitements médicamenteux,
- La catatonie
Modalités :
La répétition des séances a pour objectif d'obtenir des modifications neurophysiologiques permettant une réduction de la sévérité des symptômes et signes psychiatriques dans l'objectif d'une rémission clinique.
Le nombre de séances à réaliser n'est pas défini ; en règle générale, une cure consiste en deux à trois séances par semaine durant 6 semaines.
L'ECT peut être utilisée ensuite pour le maintien de la rémission.
Bilan pré-ECT :
Il doit comporter un bilan préanesthésique, un électroencéphalogramme, un fond d'œil et un scanner cérébral.
On doit demander l'autorisation écrite au patient ou à sa famille et leur remettre une information écrite expliquant les ECT.
Contre-indications :
- Tumeur cérébrale.
- Hémorragie intracérébrale récente.
- Décollement rétinien.
- Infarctus du myocarde récent.
- Traitement anticoagulant.
- Contre-indication à une anesthésie générale.
Effets indésirables :
- Céphalées et douleurs musculaires post-crise.
- Confusion post-critique.
- Troubles mnésiques résolutifs après quelques jours à quelques mois.
- Douleurs musculaires.
Psychoéducation
En psychiatrie, les termes d’éducation thérapeutique (ETP) et de psychoéducation sont utilisés de manière équivalente pour décrire un processus d’apprentissage par lequel une personne acquiert des compétences pour gérer la maladie qui la concerne.
Initialement proposés par les professionnels de santé à l’entourage des personnes malades, des programmes de psychoéducation se sont développés depuis les années 80 à l’attention des personnes vivant avec des troubles psychiques.
Depuis une vingtaine d’années se développent également des programmes dits d’éducation thérapeutique du patient (ETP), définis par l’Organisation mondiale de la santé (OMS). En France, ces programmes ont fait l’objet de recommandations méthodologiques de la Haute autorité de santé (HAS) en 2007 et bénéficient depuis 2009 d’un cadre réglementaire.
La psychoéducation :
La psychoéducation peut être définie comme une intervention didactique et psychothérapeutique systématique qui vise à informer les patients et leurs proches sur le trouble psychiatrique et à promouvoir les capacités pour y faire face.
Au-delà de la transmission d’information, la psychoéducation est une méthode pédagogique ayant pour but :
- Une clarification de l’identité
- Une appropriation du pouvoir
L’éducation thérapeutique du patient (ETP) :
Selon la HAS, l’éducation thérapeutique du patient vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Les finalités de l’ETP sont :
- L’acquisition et le maintien de compétences d’autosoins
- La mobilisation ou l’acquisition de compétences d’adaptation s’appuyant sur le vécu et l’expérience antérieure du patient.
Objectifs :
La psychoéducation et l’ETP accompagnent la personne dans la compréhension de ses troubles psychiques (autoanalyse et diagnostic) et dans l’acquisition d’outils utiles et de compétences d’autosoins pour gérer ses troubles au quotidien (affirmation de soi, techniques de communication, relaxation, méditation).
Les programmes participent à l’amélioration de la qualité de vie de la personne, en favorisant la reprise de pouvoir sur sa santé et sa vie (empowerment), et en contribuant à son rétablissement.
Modalités :
Les groupes de psychoéducation /ETP sont animés par une équipe pluridisciplinaire
La psychoéducation/ETP peut aussi concerner les proches des patients.
Les programmes de psychoéducation /ETP destinés aux patients peuvent s’inscrire à tout moment du parcours de soins, quel que soit le stade et l’évolution de la maladie.
Il n’y a pas de limite d’âge pour suivre un tel programme mais une participation précoce à un atelier est fortement recommandée.
L’orientation est faite par le médecin prescripteur.