Psychose

Schizophrénie

Dernière modification : 04.10.2021

La schizophrénie est une maladie fréquente et sévère. Cette maladie est actuellement classée par l’OMS parmi les dix maladies qui entraînent le plus d’invalidité en particulier chez les sujets jeunes. Elle fait partie des troubles psychotiques chroniques qui se caractérisent par une altération du contact avec la réalité.

Sémiologie

Syndrome positif associant :

des idées délirantes ,

NB : Les thèmes d' idées délirantes les plus fréquents sont les idées de persécution, grandeur, mégalomaniaque, mystique, somatique et de référence.

des hallucinations .

Syndrome négatif associant :

retrait social,
émoussement des affects,
pauvreté du discours,
apragmatisme ,
aboulie .

Désorganisation qui porte sur 3 champs :

Désorganisation cognitive

discours décousu, voir hermétique, pensée impénétrable, barrage , fading ,
altération du système logique,
altération du langage.

Désorganisation affective

Désorganisation comportementale

maniérisme gestuel,
parakinésie,
syndrome catatonique.

Diagnostic positif

Le diagnostic de schizophrénie nécessite la présence :

d'au moins deux syndromes sur les trois,
pendant au moins un mois, ou moins en cas de traitement efficace,
les difficultés engendrées (c’est-à-dire les domaines majeurs du fonctionnement tels que le travail, les relations interpersonnelles ou les soins personnels) doivent persister pendant au moins 6 mois,
et une absence de diagnostic différentiel.

Critères diagnostiques de la schizophrénie selon le DSM-5 (code F20)

A. Deux ou plus des symptômes suivants sont présents pendant une partie significative du temps sur une période d’un mois (ou moins quand elles répondent favorablement au traitement). Au moins l'un des symptômes doit être 1, 2 ou 3 :

Idées délirantes
Hallucinations
Discours désorganisé (c.-à-d., coq-à-l’âne fréquents ou incohérence)
Comportement grossièrement désorganisé ou catatonique
Symptômes négatifs (c.-à-d., réduction de l'expression émotionnelle, aboulie)

B. Pendant une partie significative du temps depuis la survenue du trouble, un ou plusieurs domaines majeurs du fonctionnement tels que le travail, les relations interpersonnelles ou les soins personnels sont nettement inférieurs au niveau atteint avant la survenue de la perturbation (ou en cas de survenue dans l’enfance, ou dans l’adolescence, incapacité à atteindre le niveau de réalisation interpersonnelle, scolaire, ou dans d’autres activités auxquelles on aurait pu s’attendre).

C. Des signes permanents de la perturbation persistent pendant au moins 6 mois. Cette période de 6 mois doit comprendre au moins 1 mois de symptômes (ou moins quand ils répondent favorablement au traitement) qui répondent aux critères A (c.-à-d. symptômes de la phase active), et peut comprendre des périodes de symptômes prodromiques ou résiduels. Pendant ces périodes prodromiques et résiduelles, les signes de la perturbation peuvent se manifester uniquement par des symptômes négatifs ou par deux ou plus des symptômes figurants dans le critère A présents sous une forme atténuée (p.ex., croyances bizarres, perceptions inhabituelles).

D. Un trouble schizo-affectif et un trouble dépressif ou bipolaire avec caractéristiques psychotiques ont été éliminés soit 1) parce qu’aucun épisode dépressif majeur ou maniaque n’a été présent simultanément aux symptômes de la phase active, soit 2) parce que si des épisodes thymiques ont été présents pendant les symptômes de la phase active, ils ne l'ont été que pour une faible proportion de la durée des périodes actives et résiduelles.

E. La perturbation n’est pas due aux effets physiologiques directs d’une substance (c.-à-d. une drogue donnant lieu à abus, un médicament) ou d’une affection médicale.

F. En cas d’antécédents d'un trouble du spectre autistique ou d’un trouble de la communication débutant dans l'enfance, le diagnostic additionnel de schizophrénie n’est fait que si les idées délirantes ou les hallucinations sont prononcées et sont présentes avec les autres symptômes requis pour le diagnostic pendant au moins 1 mois (ou moins quand elles répondent favorablement au traitement).

Diagnostics différentiels

Les pathologies à rechercher sont :

neurologiques (épilepsie, tumeur cérébrale…),
endocriniennes (dysthyroidie…),
métaboliques (maladie de wilson…),
infectieuses (neurosyphilis, VIH…),
toxiques (intoxication par une substance psychoactive),
psychiatriques (trouble dépressif, trouble bipolaire ou trouble délirant persistant).

Comorbidités

Les comorbidités sont psychiatriques et non psychiatriques :

troubles anxieux : trouble anxieux généralisés, trouble de l'adaptation, trouble obsessionnel compulsif, trouble panique, trouble stress post traumatique,
troubles addictifs : alcool, cannabis, amphétamines, cocaïne, drogues de synthèse, opiacés, psychotropes...
maladies cardio-métaboliques.

Conduite à tenir

Un doute diagnostique doit faire adresser rapidement à un psychiatre surtout si il s'agit :

d'un adolescent, d'un jeune adulte,
d'une femme enceinte ou dans le post-partum,
d'une rupture avec le fonctionnement antérieur.

Adresser aux urgences si :

épisode aigu avec trouble du comportement,
potentiel suicidaire avéré ou suspecté ou risque de mise en danger,
risque hétéro-agressif.

Traitement

Le traitement de l'épisode aigu consiste en l'introduction :

en première intention d'anxiolytiques non antipsychotiques : diazepam, oxazepam,
et si échec, d'antipsychotiques sédatifs : loxapine, cyamémazine, lévomépromazine.

Le traitement de fond repose sur :

les antipsychotiques de 2ème génération : amilsulpride (Solian®), aripiprazole (Abilify®), olanzapine (Zyprexa®), quétiapine (Xeroquel®), rispéridone (Risperdal®)etc..
de l'éducation thérapeutique ou psychoéducation, réalisée dans la plupart des centres médico-psychologiques
de la remédiation cognitive, pour le traitement des troubles cognitifs,
de la réahabilitation psychosociale.

Prise en charge des symptômes négatifs :

La persistance des symptômes négatifs est une caractéristique fréquente de la schizophrénie et du trouble schizoaffectif.

Il faut rechercher des causes secondaires de symptômes négatifs :

idées délirantes paranoïdes résiduelles,
anxiété,
dépression,
sédation,
symptômes extrapyramidaux dus aux antipsychotiques,
dysphorie due aux antipsychotiques.

Les ADG sont le traitement de choix pour les symptômes négatifs primaires (dus au trouble psychotique). Il est important de traiter les symptômes négatifs secondaires avec des médicaments d'appoint ou en optimisant les traitements antipsychotiques.

Quelques données probantes laissent penser qu'un traitement antidépresseur d'appoint par un ISRS pourrait avoir une action bénéfique sur les symptômes négatifs primaires.

Références

AESP, CNUP, & CUNEA. (2021). Référentiel de Psychiatrie et Addictologie (3e édition conforme au nouveau programme) Psychiatrie de l’adulte. Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. Addictologie (Presses Universitaires François Rabelais).

The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.; DSM–5; American Psychiatric Association [APA], 2013).