Trouble de l'usage de substances - Généralités

Sémiologie

Le comportement peut être la consommation de substances psychoactives (alcool, tabac, opiacés, médicaments, etc.), : on parle d’addiction à une substance.

Il existe aussi des addictions sans substance ou addictions comportementales (jeu de hasard et d’argent, jeux vidéo, sexe, internet, achats, exercice physique, troubles des conduites alimentaires).

Voir aussi les fiches par substance :

• Alcool
• Tabac
• Cannabis
• Cocaïne
• Amphétamines
• Opiacés
• Drogues de synthèse
• Psychotropes (dont benzodiazépines).

Étiologie

L’addiction perturbe notre  dépendance  naturelle en ce qu’elle touche la régulation désir / manque et les drogues interfèrent avec ces mécanismes de dépendance naturelle. Car si dans les addictions comportementales il y a perte du contrôle des mécanismes naturels alternant « recherche du plaisir - évitement de souffrance » et de gestion des émotions positives et négatives, dans les addictions aux substances, les drogues viennent se greffer sur les voies du plaisir et constituent des leurres pharmacologiques qui prennent la place des neuromédiateurs naturels.

Ainsi les addictions perturbent le système de récompense.

Les plaisirs naturels et les drogues addictives augmentent la dopamine (DA) dans une région cérébrale appelée le nucleus accumbens (appartenant au système limbique).

Les neurones à dopamine sont régulés par des substances endogènes (endorphines, endocannabinoïdes, GABA, …) qui par la stimulation de récepteurs augmentent la dopamine dans le but d’augmenter les motivations à reproduire les sensations plaisantes et le bien-être du sujet. Plus un objet ou une situation est récompensant, plus il est mis en mémoire pour être recherché et répété. Les substances addictives en se fixant sur les récepteurs augmentent considérablement la dopamine, renforçant le système de récompense qui s’emballe, perdant le rétrocontrôle entre cortex, mémoire et système de récompense.

Tout est fait pour que la  dépendance  s’installe.

Les concentrations de dopamine très hautes et durables favorisent une récompense surpuissante entrainant la perte de la satiété avec un haut niveau d’appétence jamais totalement satisfait. Le sujet n’a plus qu’un seul but : éviter la souffrance. Ainsi devant l’afflux massif de dopamine, le système de récompense s’adapte en diminuant le nombre de récepteurs post-synaptique qui impose d’augmenter les doses pour obtenir les mêmes effets (phénomène de  tolérance ) et lorsqu’il n’y a plus de consommation de substance ou un arrêt du comportement, le sujet ressent du manque

Le modèle de référence qui sous-tend le concept des comportements addictifs et leur facteur de gravité est un modèle biologique psychologique et social. En effet, les comportements addictifs ne peuvent se concevoir sous le seul angle du produit, mais doivent aussi être considérés sous celui de la personnalité dans son contexte socio-environnemental.

Pour paraphraser Claude Olievenstein, nous pouvons dire que l’addiction est l’affaire d’une personne qui rencontre un produit ou un comportement dans un contexte socio-environnemental. Ainsi les facteurs de risque et de gravité d’une addiction peuvent être liés à la substance, à la personnalité et à l’environnement.

Formes cliniques

Il existe un continuum entre la consommation et la  dépendance  sous l’influence de nombreux facteurs. On distingue l’usage, l’ usage à risque , l’ usage nocif  et la dépendance.

Si l’usage est la consommation usuelle d’un produit ou la réalisation d’un comportement sans qu’il ne présente un caractère pathologique, l’ usage à risque  est défini par une consommation de substance pendant 12 mois entrainant au moins une des conséquences psychosociales suivantes : incapacité à remplir les obligations majeures (maison, travail, école), prise de risques (ex. conduite en état d’ivresse), transgression de la loi (problèmes judiciaires) ou encore poursuite de la consommation malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux (ex. : disputes, bagarres)

L’ usage nocif  est la consommation répétée induisant des dommages physiques, psychoaffectifs ou sociaux pour le sujet lui-même ou pour son environnement proche ou éloigné sans atteindre le seuil de la  dépendance  physique ou psychique et dont le caractère pathologique est défini à la fois par la répétition de la consommation et le constat des dommages induits.

Enfin, la  dépendance  est l’impossibilité de s’abstenir de consommer. Elle associe une dépendance physique qui se traduit par un phénomène de  tolérance  (il faut augmenter les doses pour obtenir les mêmes effets) et un  syndrome de sevrage  (signes de manque physiques et psychiques) et par une dépendance psychique (encore appelé «  craving  ») qui se traduite par le besoin irrépressible de consommer.

Évaluation

Les facteurs liés à la consommation ou au comportement sont :

• Le type de produit
• La précocité de la consommation
• La consommation à visée auto-thérapeutique
• Les modalités de consommation
• Les conduites d’excès
• Le cumul des consommations
• La répétition des consommations à risque

Les facteurs de risque individuels :

• Génétiques
• La présence de traits de personnalité
• La présence d’une maladie psychiatrique

Les facteurs de risques environnementaux :

• Facteurs familiaux
• Facteurs sociaux
• Imitation des copains et pairs
• Marginalité

Le dépistage de la consommation de substances doit au minimum comporter :

• un dépistage des consommations d'alcool et de tabac,
• un dépistage d'autres drogues chez les populations à risque.

L’adolescence constitue une période de vulnérabilité particulière vis-à-vis des addictions. Elle nécessite une vigilance et une surveillance régulières de l’usage de substances et une intervention rapide en cas de mésusage.

Conduite à tenir

Devant tout usage à risque, nocif ou dépendance il convient :

• de favoriser l'alliance thérapeutique, d'impliquer l'entourage si possible,
• de faire une intervention brève pour rappel des risques de l'usage,
• d'informer sur les ressources et lieux d'aides disponibles,
• de prendre en charge les comorbidités psychiatriques et non psychiatriques.

La stratégie est celle de la réduction des risques et des dommages.

Les interventions psychosociales dans le trouble d'usage de substance consistent généralement en :

• un ou des entretiens motivationnels.
• une thérapie cognitive et comportementale pour la prévention des reprises du  mésusage .

Quand orienter vers un addictologue ?

• besoin d'aide au diagnostic,
• sévérité ou complexité du tableau clinique,
• nécessité d'une prise en charge pluridisciplinaire (comorbidité ou besoin de soutien pour populations particulières, jeunes),
• réponse partielle ou absence de réponse au traitement.