Trouble déficit de l'attention / hyperactivité (TDAH)

Sémiologie

Syndrome d’hyperactivité :

• Activité excessive, désordonnée, mal contrôlée, peu productive ni efficace.
• Instabilité motrice.
• Hyperactivité constatée dans quasiment tous les domaines de la vie (familiale, sociale, activités extrascolaires).

Syndrome d’impulsivité :

• Fait de faire ou dire directement quelque chose de façon impérieuse, sans pouvoir différer, et sans anticiper au préalable les conséquences négatives ou positives
• Précipitation.
• Incapacité à attendre son tour.
• Prises de risques.

Syndrome d’inattention :

• Difficultés à se concentrer et à maintenir sa concentration.
• Distractibilité.
• Difficultés de planification et de mémoire de travail, difficultés d’organisation.
•  Procrastination .
• Manque de motivation pour les activités demandant un effort cognitif durable.
• Oublis ou pertes.
• Difficultés pour comprendre et suivre les règles et consignes.
• Lenteur d’exécution.

Diagnostic positif

• Syndrome d'inattention et/ou syndrome d'hyperactivité-impulsivité.
• Âge de début du trouble pendant l’enfance.
• Retentissement dans au moins deux domaines différents (familial restreint et élargi, scolaire, activités extrascolaires, amical).
• Durée du trouble (> 6 mois).

Formes cliniques

• Présentation hyperactive/impulsive prédominante, surtout en période préscolaire, ou les syndromes d’hyperactivité et d’impulsivité sont au premier plan par rapport à l’inattention..
• Présentation combinée, où les 2 dimensions cliniques (le syndrome inattention et les syndromes d’hyperactivité et d’impulsivité) sont tous deux au premier plan.
• Présentation inattentive prédominante.

Diagnostics différentiels

• Carences éducatives
• Iatrogènes : corticoïdes, etc.
• Neurologiques : certains types d’épilepsies,
• Endocriniennes : maladies métaboliques, hyperthyroïdie, diabète
• ORL : surdité, hypertrophie des amygdales entraînant un syndrome d’apnée aiguë du sommeil chez l’enfant.
• Génétiques : X fragile, syndrome de Turner
• Psychiatriques : trouble des conduites, trouble opposition avec provocation, troubles anxieux, trouble dépressif, trouble bipolaire (épisode maniaque).

Comorbidités

• Autres troubles neurodéveloppementaux : trouble du spectre autistique, troubles des acquisitions et des apprentissages.
• Autres troubles du comportement : trouble opposition provocation, trouble des conduites.
• Trouble anxieux et troubles de l’ humeur  (dépression, trouble bipolaire).
• Trouble obsessionnel compulsif (TOC).
• Tics, Syndrome de Gilles de la Tourette.
• Troubles du sommeil.
• Troubles l'usage de substance.

Complications

• Complications sociales : conflits intrafamiliaux, interactions familiales négatives, difficultés d’intégration sociale, harcèlement, maltraitance
• Complications scolaires et professionnelles : difficultés dans les apprentissages scolaires, échec scolaire, déscolarisation, difficulté d’intégration professionnelle, chômage, marginalisation, délinquance, criminalisation, conséquences judiciaires.
• Complications médicales non-psychiatriques en lien avec des comportements à risque
• Complications psychiatriques : troubles anxieux et troubles de l’ humeur , trouble de l'usage de substances, troubles du sommeil.

Évolution

La présentation clinique du TDAH a tendance à évoluer avec le temps (diminution de l’hyperactivité, amélioration des capacités d’autocontrôle).

Pour 2/3 des patients, des symptômes de TDAH persistent à l’âge adulte avec un retentissement fonctionnel.

Évaluation

Le retard diagnostique favorise l'apparition de troubles du comportement et l'échec scolaire. Il est donc primordial de repérer précocement ces symptômes afin d’éviter au maximum les conséquences négatives que cela peut entrainer sur la vie de ces enfants.

Les questions de dépistage par le médecin généraliste pourraient être :

1. Y a-t-il des cas « d’hyperactivité » dans la famille?
2. Votre enfant a-t-il du mal à se concentrer sur un jeu (hors jeux vidéo) ?
3. A-t-il du mal à terminer une tâche qu’il a commencée ?
4. A-t-il du mal à tenir en place plus de quelques minutes lorsqu’il mange ?
5. Des personnes, qui ont l’habitude de garder votre enfant, vous ont-elles déjà dit qu’il était infernal lors des jeux ou à table ?
6. Ne parvient-il pas à attendre son tour lorsqu’il s’agit de faire la queue ?
7. A-t-il de mauvaises appréciations de son ou ses professeur(s) (quant à ses résultats scolaires et/ou son comportement) ?
8. Votre enfant est-il parfois agressif envers les autres ou envers vous ?
9. Vous empêchez-vous de sortir au restaurant ou chez des amis ou de faire les courses avec votre enfant ?
10. Désobéit-il la plupart du temps aux consignes que vous lui imposez ?

L'évaluation initiale permettra de :

• préciser les plaintes et les difficultés ainsi que leurs caractéristiques (date de début, fréquence, durée, évolution en fonction du contexte....)
• mesurer l'importance de l'inadaptation ou des difficultés de l'enfant
• évaluer la souffrance de l'enfant ou de sa famille
• recueillir des informations sur le contexte environnemental et social de l'enfant
• recueillir des informations sur les processus d'apprentissage de l'enfant, notamment en milieu scolaire, ainsi que sur ses conséquences et ses difficultés au quotidien.

L'examen clinique initial comportera :

• un examen général : évaluation du développement physique de l'enfant : poids, taille, IMC, périmètre crânien
• l'évaluation du langage oral et écrit
• l'évaluation du développement psychomoteur
• la vérification des acuités visuelle et auditive
• un examen neurologique
• un examen cutané : traces de traumatismes, taches cutanées évoquant une neurofibromatose.

Selon la HAS, l'échelle SNAP-IV 26 rating scale peut être utilisée compte tenu de sa facilité d'accès et d'utilisation.

Conduite à tenir

Interventions psychosociales :

• Interventions psychothérapeutiques auprès des enfants et/ou des parents.
• Rééducation (orthophonie, psychomotricité) et aménagement de la scolarité si troubles des apprentissages spécifiques associés.
• Conseils éducatifs : limiter l’exposition aux écrans vidéo et télévisés, limiter voire supprimer les jeux vidéo violents, donner des règles d’hygiène de vie pour le sommeil, l’alimentation et les rythmes.
• Aménagements sociaux, scolaires et pédagogiques

Conseils simples : placer l’enfant devant, proche du tableau, loin d’une fenêtre, seul, fractionner par petits temps les moments d’exercices, faire des pauses très régulièrement, donner une seule consigne à la fois, alléger son emploi du temps, lui proposer un environnement structuré et stimulant, etc.

Traitements pharmacologiques :

• Ils doivent être utilisés en 2ème intention.
• Psychostimulants : Méthylphénidate : formes a libération immédiate (Ritaline® LI) et formes à libération prolongée (Ritaline® LP, Quasym®, Concerta®, Medikinet®).