Trouble bipolaire

Sémiologie

Le syndrome maniaque comprend :

Des perturbations psychoaffectives :

une humeur élevée, expansive, exaltée, euphorique,
une labilité émotionnelle , hyperesthésie, hypersyntonie ,
une augmentation de l’ estime de soi , idées de grandeur, sentiment de toute-puissance, idées mégalomaniaques,
avec une altération ou une absence de conscience du trouble.

Des perturbations psychomotrices :

des perturbations du cours de la pensée ( tachypsychie , pensée diffluente, fuites des idées , coq-à-l’âne, jeux de mots, associations par assonances),
une hypervigilance, une distractibilité, des altérations de l’attention et de la concentration,
une accélération motrice et comportementale ( agitation , hyperactivité souvent stérile, augmentation de l’énergie, augmentation des activités à but dirigé, logorrhée , tachyphémie , hypermimie , désinhibition ).

Des perturbations physiologiques :

une insomnie partielle ou totale, réduction du temps de sommeil avec absence de sensation de fatigue,
une anorexie ou au contraire une hyperphagie , un amaigrissement, une possible déshydratation,
une augmentation du désir et de l’excitation sexuelle, une hypersexualité.

Le syndrome hypomaniaque est un syndrome maniaque atténué :

on retrouve une augmentation pathologique de l’ humeur et de l’énergie pendant une période clairement délimitée dans le temps,
la symptomatologie et le retentissement fonctionnel sont moins importants que dans le syndrome maniaque.

La sémiologie du syndrome dépressif est identique à celle de l'épisode dépressif caractérisé. Il est évocateur d'un trouble bipolaire lorsque :

il apparait avant 25 ans,
il apparait dans le contexte du péri-partum,
il est de début brutal,
il est sévère (mélancolique),
il est saisonnier,
il est associé à un trouble de l'usage de substances,
il existe des antécédents familiaux de trouble de l' humeur .

Diagnostic positif

Le diagnostic de trouble bipolaire se fait sur la seule présence d'un épisode maniaque dont :

la sémiologie est telle que décrite précédemment,
l'évolution doit avoir lieu depuis plus de 7 jours (ou toute autre durée si l'épisode maniaque a nécessité une hospitalisation),
il est associé à une altération marquée du fonctionnement professionnel, des activités sociales ou des relations interpersonnelles ou bien existence de caractéristiques psychotiques,
en l'absence de diagnostic différentiel.

Ou bien d'un épisode hypomaniaque associé à au moins un épisode dépressif caractérisé :

la sémiologie est telle que décrite précédemment,
l'évolution doit avoir eu lieu pendant au moins 4 jours consécutifs,
l'altération du fonctionnement est moins marquée,
le diagnostic de l'épisode dépressif est identique à celui décrit dans le trouble dépressif.

Épisode maniaque

A. Une période nettement délimitée durant laquelle l’humeur est élevée, expansive ou irritable de façon anormale et persistante, avec une augmentation anormale et persistante de l’activité orientée vers un but ou de l’énergie, persistant la plupart du temps, presque tous les jours, pendant au moins une semaine (ou toute autre durée si une hospitalisation est nécessaire).

B. Au cours de cette période de perturbation de l’humeur et d’augmentation de l’énergie ou de l’activité, au moins 3 des symptômes suivants (4 si l’humeur est seulement irritable) sont présents avec une intensité significative et représentent un changement notable par rapport au comportement habituel :

Augmentation de l’estime de soi ou idées de grandeur.
Réduction du besoin de sommeil (par ex., le sujet se sent reposé après seulement 3 heures de sommeil).
Plus grande communicabilité que d’habitude ou désir constant de parler.
Fuite des idées ou sensations subjectives que les pensées défilent.
Distractibilité (c.-à-d. que l’attention est trop facilement attirée par des stimuli extérieurs sans importance ou non pertinents), rapportée ou observée.
Augmentation de l’activité orientée vers un but (social, professionnel, scolaire ou sexuel) ou agitation psychomotrice (c.-à-d. activité sans objectif ou non-orientée vers un but).
Engagement excessif dans des activités à potentiel élevé de conséquences dommageables (par ex. la personne se lance sans retenue dans des achats inconsidérés, des conduites sexuelles inconséquentes ou des investissements commerciaux déraisonnables).

C. La perturbation de l’humeur est suffisamment grave pour entraîner une altération marquée du fonctionnement professionnel ou des activités sociales, ou pour nécessiter une hospitalisation afin de prévenir des conséquences dommageables pour le sujet ou pour autrui, ou bien il existe des caractéristiques psychotiques.

D. L’épisode n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance (p. ex. substance donnant lieu à abus, médicament ou autre traitement) ou à une autre affection médicale.

N.B. : Un épisode maniaque complet qui apparaît au cours d’un traitement antidépresseur (par ex. médicament, sismothérapie) mais qui persiste et remplit les critères complets d’un épisode au-delà du simple effet physiologique de ce traitement doit être considéré comme un épisode maniaque et conduire, par conséquent, à un diagnostic de trouble bipolaire I.

Épisode hypomaniaque

A. Une période nettement délimitée durant laquelle l’humeur est élevée, expansive ou irritable de façon anormale et persistante , avec une augmentation anormale et persistante de l’activité orientée vers un but ou de l’énergie, persistant la plupart du temps, presque tous les jours, pendant au moins 4 jours consécutifs.

B. Au cours de cette période de perturbation de l’humeur et d’augmentation de l’énergie ou de l’activité, au moins 3 des symptômes suivants (4 si l’humeur est seulement irritable) sont présents avec une intensité significative et représentent un changement notable au comportement habituel :

Augmentation de l’estime de soi ou idées de grandeur
Réduction du besoin de sommeil (par ex., le sujet se sent reposé après seulement 3 heures de sommeil)
Plus grande communicabilité que d’habitude ou désir constant de parler
Fuite des idées ou sensations subjectives que les pensées défilent
Distractibilité (par ex., l’attention est trop facilement attirée par des stimuli extérieurs sans importance ou insignifiants), rapportée ou observée
Augmentation de l’activité orientée vers un but (social, professionnel, scolaire ou sexuel) ou agitation psychomotrice (i.e. activité sans objectif ou non-orientée vers un but)
Engagement excessif dans des activités à potentiel élevé de conséquences dommageables (par ex. la personne se lance sans retenue dans des achats inconsidérés, des conduites sexuelles inconséquentes ou des investissements commerciaux déraisonnables).

C. L’épisode s’accompagne de modifications indiscutables du fonctionnement, qui diffère de celui du sujet hors période symptomatique.

D. La perturbation de l’humeur et la modification du fonctionnement sont manifestes pour les autres.

E. La sévérité de l’épisode n’est pas suffisante pour entraîner une altération marquée du fonctionnement professionnel ou social, ou pour nécessiter une hospitalisation. S’il existe des caractéristiques psychotiques, l’épisode est, par définition, maniaque.

F. L’épisode n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance (par ex. substance donnant lieu à abus, médicament ou autre traitement) ou à une autre affection médicale générale.

N.B. : Un épisode hypomaniaque complet qui apparaît au cours d’un traitement antidépresseur (par ex. médicament, sismothérapie) mais qui persiste et remplit les critères complets d’un épisode au-delà du simple effet physiologique de ce traitement doit être diagnostiqué comme un épisode hypomaniaque. Toutefois, la prudence s’impose car un ou deux symptômes (en particulier une augmentation de l’irritabilité, de la nervosité ou de l’agitation après la prise d’un antidépresseur) ne sont pas suffisants pour un diagnostic d’épisode hypomaniaque, et ne sont pas obligatoirement indicatifs d’une diathèse bipolaire.

Épisode dépressif caractérisé

A. Au moins 5 des symptômes suivants doivent avoir été présents pendant une même période d’une durée de 2 semaines t représentent un changement par rapport au fonctionnement antérieur ; au moins un des symptômes est soit (1) une humeur dépressive, soit (2) une perte d’intérêt ou de plaisir.

N.B. : Ne pas inclure des symptômes qui sont manifestement imputables à une autre affection générale.

* humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours, signalée par la personne (par ex. se sent triste, vide ou sans espoir) ou observée par les autres (par ex. pleurs).

N.B. : éventuellement irritabilité chez l’enfant et l’adolescent.

* diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités pratiquement toute la journée, presque tous les jours (signalée par la personne ou observée par les autres).

* perte ou gain de poids significatif en l’absence de régime (par ex. modification du poids corporel excédant 5 % en 1 mois), ou diminution ou augmentation de l’appétit presque tous les jours.

N.B. : Chez l’enfant, prendre en compte l’absence de l’augmentation de poids attendue.

* insomnie ou hypersomnie presque tous les jours.

* agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours (constaté par les autres, non limité à un sentiment subjectif de fébrilité ou de ralentissement intérieur).

* fatigue ou perte d’énergie tous les jours.

* sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut être délirante) presque tous les jours (pas seulement se reprocher ou se sentir coupable d’être malade).

* diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres).

* pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider.

B. Les symptômes induisent une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

C. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d’une substance ou d’une autre affection médicale générale.

N.B. : - Les critères A à C définissent un épisode dépressif caractérisé. Les épisodes dépressifs caractérisés sont fréquents au cours du trouble bipolaire de type I mais leur présence n’est pas requise pour son diagnostic.

Concernant le trouble bipolaire de type II, les critères sont remplis pour au moins un épisode hypomaniaque et au moins pour un épisode dépressif caractérisé. Il ne doit jamais y avoir eu d’épisode maniaque.

- Les réponses à une perte significative (par ex. deuil, ruine, pertes au cours d’une catastrophe naturelle, maladie grave ou handicap), peuvent comprendre des sentiments de tristesse intense, des ruminations à propos de la perte, une insomnie, un manque d’appétit et une perte de poids, symptômes inclus dans le critère A et évoquant un épisode dépressif. Bien que ces symptômes puissent être compréhensibles ou jugés appropriés compte tenu de la perte, la présence d’un épisode dépressif caractérisé, en plus de la réponse normale à une perte importante, doit être considérée attentivement. Cette décision fait appel au jugement clinique qui tiendra compte des antécédents de la personne et des normes culturelles de l’expression de la souffrance dans un contexte de perte.

Critères d'intensité

L'épisode dépressif ou maniaque est considéré comme sévère si :

quasiment tous les symptômes / perturbations sociales ou professionnelles nettes,
caractéristiques psychotiques (présence d’ idées délirantes et/ou d’ hallucinations , congruentes ou non à l' humeur ),
caractéristiques mixtes (symptômes maniaques au cours d’un épisode dépressif ou symptômes dépressifs au cours d’un épisode maniaque),
caractéristique catatoniques,
caractéristiques anxieuses.

Formes cliniques

Trouble bipolaire de type I : au moins un épisode maniaque et possibilité d’épisodes dépressifs caractérisés,
Trouble bipolaire de type II : au moins un épisode hypomaniaque et un épisode dépressif caractérisé.

Diagnostics différentiels

Non psychiatriques :

toxiques (intoxication par des substances psychoactives),
neurologiques (tumeur cérébrale, sclérose en plaques, AVC, trouble neurodégénératif débutant...),
endocriniennes (troubles thyroïdiens, maladie de Cushing),
métaboliques (hypoglycémie, troubles ioniques, maladie de Wilson...),
iatrogéniques (corticoïdes, antidépresseurs, interféron-alpha, bêta-bloquants ; L-Dopa..).

Psychiatriques :

trouble dépressif,
trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité,
trouble de personnalité (trouble de la personnalité état-limite ou borderline ),
schizophrénie et autres troubles psychotiques
troubles anxieux.

Comorbidités

Le trouble bipolaire est associé à de nombreuses comorbidités psychiatriques :

il faut impérativement rechercher les conduites suicidaires,
les troubles de l'usage de substances,
les troubles anxieux,
le trouble déficit de l'attention / hyperactivité,
les troubles des conduites alimentaires,
les troubles de la personnalité,

Les comorbidités non-psychiatriques sont les pathologies cardio-vasculaires et le syndrome métabolique.

Évaluation

Des antécédents d'épisode maniaque peuvent être recherchés à l'aide du Mood Disorder Questionnaire (MDQ).

Il est difficile d'évaluer les patients quant à une hypomanie, car ceux-ci n'identifient le plus souvent pas les états euphoriques comme anormaux. Le recours à un questionnaire de dép istage est utile.

Rechercher la présence d' idées suicidaires (évaluer l'urgence).

Conduite à tenir

Quand adresser à un psychiatre ?

lorsqu'il s'agit de sujets jeunes, nécessitant une intervention précoce
si besoin d'une aide à la décision thérapeutique
si méconnaissance de l'utilisation des traitements
si forme sévère, complexe (par ex : comorbide, femme enceinte) et/ou résistante au traitement

L'épisode maniaque est une urgence médicale.

Quand adresser aux urgences ?

épisode maniaque
potentiel suicidaire avéré ou suspecté,
troubles importants du comportement,
risque hétéro-agressif,
symptômes psychotiques ou catatoniques.

Les objectifs de prise en charge en soins primaires :

Dépister et poser le diagnostic
Offrir une psychoéducation et des stratégies sociales et comportementales
Débuter le traitement médicamenteux des formes simples

Le traitement consiste en :

l'arrêt du traitement antidépresseur éventuellement en cours (risque de virage maniaque , les antidépresseurs favorisent les rechutes et les cycles rapides),
la mise en place d'un traitement régulateur de l'humeur ou thymorégulateur : traitements d'attaque d'un épisode maniaque (lithium, valproate, antipsychotiques de 2ème génération: olanzapine, risperidone, quetiapine, aripiprazole) ou traitements d'attaque d'un épisode dépressif (lithium, lamotrigine, quetiapine),
une psychothérapie associée

Références

AESP, CNUP, & CUNEA. (2021). Référentiel de Psychiatrie et Addictologie (3e édition conforme au nouveau programme) Psychiatrie de l’adulte. Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. Addictologie (Presses Universitaires François Rabelais).

Roger McIntyre, The patient who is manic, Psychiatry in Primary Care (CAMH, 2011).

The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.; DSM–5; American Psychiatric Association [APA], 2013).

Ressources

Humeur Pour les patients

MDQ (Mood Disorder Questionnaire)

Auto-questionnaire de dépistage de symptômes du trouble bipolaire de type I ou II sur la vie entière.

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Humeur Pour les patients

Questionnaire d'hypomanie de Angst

Auto-questionnaire de dépistage du ou des épisodes hypomaniaques en 10 items.

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