Trouble à symptomatologie somatique

Sémiologie

Le cadre nosographique du DSM-5 s’est simplifié en réduisant le nombre de troubles dans la catégorie des troubles à symptomatologie somatique et apparentés, et cela dans l’objectif de favoriser son usage par les médecins non psychiatres.

Ainsi, les troubles « somatisation », « douloureux » et « somatoformes indifférenciés », ainsi que l’"hypocondrie" en cas de symptômes physiques pénibles ou invalidants, sont désormais réunis dans le « trouble à symptomatologie somatique ».

Lorsqu’elle n’est pas associée à des symptômes physiques pénibles ou invalidants en eux-mêmes, l’hypocondrie devient la « crainte excessive d’avoir une maladie ».

Préoccupation marquée et une focalisation attentionnelle et émotionnelle sur son corps et les problèmes somatiques.

attention excessive portée aux sensations viscérales et somatiques (avec des vérifications corporelles excessives)
attribution à ces sensations d’une signification menaçante en ce qui concerne leur retentissement futur sur la santé (éventuellement associée à des interprétations catastrophiques)

Facteurs favorisants :

exposition récente ou ancienne à une maladie non psychiatrique,
dimension de personnalité anxieuse (névrosisme) ou alexithymique, c’est-à-dire ayant des difficultés à différencier son état émotionnel des sensations corporelles qui l’accompagnent et à exprimer de manière non somatique des états émotionnels désagréables,

Mécanismes comportementaux :

évitement qui implique la multiplication des consultations et examens médicaux non psychiatriques, qui ont un effet non réassurant et renforçant sur les symptômes
le statut de malade et l’attention d’autrui induits par les symptômes somatiques peuvent favoriser un mode d’interaction sociale qui procure, d’une certaine façon, aux patients des stratégies adaptatives pour obtenir le soutien des autres face à la détresse et au handicap généré par le trouble.

L’absence de maladie non psychiatrique pouvant expliquer les symptômes physiques n’est plus un critère nécessaire pour qualifier ces troubles.

Trouble à symptomatologie somatique :

Ce trouble se caractérise par des pensées (avec anticipation des conséquences interprétées comme potentiellement catastrophiques), des émotions anxieuses (avec soucis, préoccupations, inquiétudes sur la santé) et des comportements (consultations, etc.) au sujet de signes et de symptômes somatiques qui sont mésinterprétés comme relevant exclusivement d’une maladie non psychiatrique potentiellement grave.

Crainte excessive d’avoir une maladie :

Ce trouble se caractérise par des pensées (avec anticipation de l’apparition d’une maladie grave), des émotions anxieuses (avec soucis, préoccupation, inquiétude sur la santé) et des comportements (consultations, etc.) en l’absence de signes et de symptômes physiques pénibles ou invalidants par eux-mêmes.

Trouble de conversion :

Ce trouble se caractérise par un ou des déficits moteurs ou sensoriels inexpliqués qui suggèrent la présence d’un trouble neurologique ou d’un trouble médical autre.

Des facteurs de stress peuvent être retrouvés mais pas nécessairement.

La caractéristique de ces troubles est qu’ils sont plus associés à des mécanismes de dissociation qu’à des cognitions , émotions et comportements anxieux.

Diagnostic positif

Il est préférable de ne pas annoncer le diagnostic comme un diagnostic d'élimination (« les examens n’ont rien trouvé, donc cela doit être… ») car cela le discrédite aux yeux du patient , suggère une hiérarchie de valeurs chez le praticien, ou renforce l'idée considérée comme insultante que « c’est dans la tête », « c’est psychosomatique ».

Il est également conseillé ne pas récuser un diagnostic auquel le patient et sa famille semblent adhérer (ex. fibromyalgie, côlon irritable) sauf s’il implique sans fondement un agent causal externe explicite (ex. « électro-sensibilité », « maladie de Lyme chronique », etc.).

Même dans ce cas, il convient de chercher à comprendre ce qui a conduit le patient à investir ce diagnostic.

La formulation diagnostique du TSS doit ainsi tenir compte des représentations du patient et de sa famille, de leur histoire clinique et de leur contexte de vie. Il doit être formulé de façon dynamique, mettant en avant le caractère évolutif, non figé de la symptomatologie.

TROUBLE À SYMPTOMATOLOGIE SOMATIQUE

A. Un ou plusieurs symptômes somatiques cause de détresse ou entraînant une altération significative de la vie quotidienne

B. Pensées, sentiments ou comportements excessifs liés aux symptômes somatiques ou à des préoccupations sur la santé suscités par ces symptômes, se manifestant par au moins un des éléments suivants :
1. pensées persistantes et excessives concernant la gravité de ses symptômes ;
2. persistance d’un niveau élevé d’anxiété concernant la santé ou les symptômes ;
3. temps et énergie excessifs dévolus à ses symptômes ou aux préoccupations concernant la santé.

C. Bien qu’un symptôme somatique donné puisse ne pas être continuellement présent, l’état symptomatique est durable (typiquement plus de 6 mois)

CRAINTE EXCESSIVE D’AVOIR UNE MALADIE

A. Préoccupations concernant le fait d’avoir ou de développer une maladie grave

B. Les symptômes somatiques sont absents ou, s’ils sont présents, ils sont d’intensité mineure. Si un autre problème médical est présent ou en cas de risque notable de développement d’une affection médicale (p. ex. du fait de la présence d’antécédents familiaux importants), la préoccupation est clairement excessive ou disproportionnée

C. Il existe un degré important d’anxiété concernant la santé, et la personne s’inquiète facilement de son état de santé personnel

D. La personne a des comportements excessifs par rapport à sa santé (p. ex. effectue des vérifications répétées de son corps à la recherche de signe d’une maladie) ou a un évitement inadapté (p. ex. évite les rendez-vous médicaux et les hôpitaux)

E. Les préoccupations concernant la maladie sont présentes depuis au moins 6 mois, mais la nature de la maladie qui est spécifiquement anticipée peut avoir changé durant cette période de temps

F. La préoccupation relative aux maladies n’est pas mieux expliquée par un autre trouble mental tel qu’un trouble à symptomatologie somatique, un trouble panique, une anxiété généralisée, une obsession d’une dysmorphie corporelle, un trouble obsessionnel compulsif ou un trouble délirant à type somatique.

TROUBLE DE CONVERSION (trouble à symptomatologie neurologique fonctionnelle)

A. Un ou plusieurs symptômes d’altération de la motricité volontaire ou des fonctions sensorielles

B. Les données cliniques démontrent l’incompatibilité entre les symptômes et une affection neurologique médicale reconnue

C. Les symptômes ou les handicaps ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble médical ou mental

D. Le symptôme ou le handicap entraîne une détresse ou une altération clinique significative dans le domaine du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants, ou nécessite une évaluation médicale

avec faiblesse ou paralysie
avec mouvements anormaux
avec des symptômes de déglutition
avec des troubles de l’élocution
avec attaque aux crises épileptiformes
avec anesthésie ou perte sensorielle
avec symptômes sensoriel spécifique

Diagnostics différentiels

Psychiatriques :

Troubles factices / Syndrome de Munchhausen (production intentionnelle de signes ou symptômes physiques ou psychologiques).
Trouble psychosomatique (trouble médical non-psychiatrique objectivable dont la dimension psychologique est déterminante dans sa survenue et dans son évolution. (ex : maladie coronarienne, l’asthme, les eczémas, l’ulcère gastroduodénal…)).
Troubles anxieux : Trouble anxieux généralisé, Trouble de l'adaptation, Trouble obsessionnel compulsif, Trouble panique,
Trouble de stress post traumatique.
Troubles de l’ humeur : Trouble dépressif, Trouble bipolaire.
Troubles psychotiques : schizophrénie, trouble délirant persistant.

Non psychiatriques :

Eliminer une pathologie médicale non-psychiatrique pouvant expliquer la sémiologie.

Comorbidités

Psychiatriques :

Trouble dépressif
Troubles anxieux
Troubles de la personnalité

Les comorbidités non-psychiatriques sont fréquentes.

Chez l'enfant, le trouble à symptomatologie somatique peut être comorbide du trouble du déficit de l’attention, du trouble oppositionnel avec provocation et de troubles des apprentissages.

Évaluation

Le trouble doit être nommé et le diagnostic posé.

Rechercher les comorbidités psychiatriques et notamment l'urgence suicidaire.

Conduite à tenir

Prise en charge pluridisciplinaire avec une bonne coordination des soins.

Quand orienter vers un psychiatre ?

Besoin de confirmation du diagnostic
Comorbidité psychiatrique avec signes de gravité
En cas de potentiel suicidaire avéré ou suspecté

Traitement :

Des comorbidités
Traitement antidépresseur : ISRS
Psychothérapies : thérapies cognitives et comportementales
Gestion du stress et relaxation
Soutien de l'entourage

Références

The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.; DSM–5; American Psychiatric Association [APA], 2013).

Micoulaud-Franchi, J.-A., Lemogne, C., & Quiles, C. (2019). Définition des troubles somatoformes : Entre symptômes physiques et symptômes mentaux. La revue du Praticien, 69, 197‑204.